Medizinstrafrecht.

Die strafrechtliche Verfolgung von inhaltlich falschen Abrechnungen im Gesundheitswesen ist regelmäßig geprägt von einer strukturellen Spannung: Auf der einen Seite stehen komplexe, oft unklare Abrechnungsvorgaben; auf der anderen das scharfe Schwert des § 263 StGB. Der Tatbestand des Betruges wird auf das ärztliche oder therapeutische Abrechnungsgeschehen in zunehmender Breite angewendet – auch dort, wo das ärztliche oder organisatorische Fehlverhalten weniger mit echtem Täuschungswillen als mit unklaren Regelungsrahmen oder formalistischen Hürden zu tun hat. Betroffen sind sämtliche Gruppen von Leistungserbringern im Gesundheitswesen: Vertragsärzte, privatliquidierende Wahlärzte, Zahnärzte, Heilmittelerbringer, Pflegedienste, MVZ und Krankenhausgesellschaften. Strafrechtliche Ermittlungen erfolgen häufig infolge von Prüfverfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen, Auskünften der Abrechnungsstellen oder über Hinweise von Patienten oder Mitarbeitenden. Gerade im vertragsärztlichen Bereich entfaltet die Plausibilitätskontrolle (§ 106d SGB V) eine erhebliche Anstoßwirkung für Ermittlungsverfahren – oftmals ohne Rücksicht auf die strafrechtlich gebotene Differenzierung von Fahrlässigkeit und Vorsatz. Täuschung Die zentrale Tathandlung des § 263 StGB ist die Täuschung über Tatsachen. Dabei kommt es nicht auf die Form der Täuschung an – sie kann ausdrücklich, konkludent oder durch Unterlassen erfolgen. Für Abrechnungsfragen typisch ist die konkludente Täuschung durch Einreichung einer Abrechnung (Sammelerklärung, GOÄ-Rechnung). Im ärztlichen Bereich ist mit der Abrechnung nicht nur die Erklärung verbunden, zur Abrechnung berechtigt zu sein, sondern zugleich die sinngemäße Behauptung, dass die tatsächlichen Voraussetzungen der zugrunde liegenden Rechtsnormen eingehalten wurden: „Auch soweit der Angeklagte (…) nicht selbst erbrachte ärztliche Leistungen als eigene hat abrechnen lassen, behauptete er nicht lediglich, zu deren Abrechnung berechtigt zu sein, sondern auch (…), dass die Voraussetzungen der der Abrechnung zugrundeliegenden Rechtsvorschriften eingehalten worden seien. Dies entspricht gefestigter Rechtsprechung zum Abrechnungsbetrug bei Vertragsärzten (…), für privatliquidierende Ärzte gilt nichts anderes.“ BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11 Für den Bereich der Vertragsärzte bedeutet dies: Mit der Sammelerklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) wird nicht nur der Inhalt der Abrechnung bestätigt, sondern auch – konkludent – deren formale und persönliche Richtigkeit. Dies umfasst unter anderem: die persönliche Leistungserbringung (§ 15 Abs. 1 BMV-Ä), die Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V), das Einhalten der Abrechnungsbestimmungen des EBM. Die Täuschung kann auch durch Unterlassen erfolgen, insbesondere wenn der Arzt eine Pflicht trifft, die Unrichtigkeit früherer Abrechnungen zu korrigieren. Auch die unterlassene Offenlegung einer Leistungserbringung durch nicht berechtigte Personen (z. B. Strohmannkonstellation) kann als Täuschung durch Unterlassen strafrechtlich relevant werden. Im Bereich privatärztlicher Leistungen nach GOÄ gilt dasselbe. Auch hier nimmt der Bundesgerichtshof an, dass die Erstellung einer Rechnung über privatärztliche Leistungen die konkludente Behauptung beinhaltet, dass diese entsprechend den formellen Anforderungen der GOÄ abrechenbar sind – insbesondere was Indikation, persönliche Leistungserbringung, Steigerungsfaktoren und ggf. Analogziffern betrifft. Typische Fallgruppen der Täuschung: Abrechnung von Leistungen durch nicht berechtigte Leistungserbringer (z. B. durch MFA ohne Anleitung), unzulässige Analogbewertungen (§ 6 Abs. 2 GOÄ), willkürliche Steigerungsfaktoren ohne nachvollziehbare Leistungsbegründung, Abrechnung bereits durch Pauschalen abgegoltener Leistungen (z. B. mehrfach angesetzte Gesprächsleistungen), Abrechnung durch MVZ-Leitung, obwohl kein Beschäftigungsverhältnis zur konkret tätig gewordenen Ärztin bestand (sog. Strohmannmodell). Irrtum Der Tatbestand des Betrugs erfordert neben der Täuschung einen durch diese hervorgerufenen Irrtum. Dabei handelt es sich um eine Fehlvorstellung über Tatsachen. Der Getäuschte muss irrig davon ausgehen, dass der mitgeteilte Inhalt der Abrechnung zutrifft – dass also die Leistung formell und materiell ordnungsgemäß erbracht wurde. Der Bundesgerichtshof hat klargestellt: „Bei einem standardisierten, auf Massenerledigung angelegten Abrechnungsverfahren ist es nicht erforderlich, dass der jeweilige Mitarbeiter hinsichtlich jeder einzelnen geltend gemachten Position die positive Vorstellung hatte, sie sei der Höhe nach berechtigt; vielmehr genügt die stillschweigende Annahme, die ihm vorliegende Abrechnung sei insgesamt ‚in Ordnung‘.“  BGH, Urteil vom 22. August 2006 – 1 StR 547/05 Der Irrtum ist daher regelmäßig auch dann gegeben, wenn die Abrechnung nicht individuell geprüft wird. In der Praxis bedeutet das: Es genügt, wenn die Verrechnungsstelle oder die Kassenärztliche Vereinigung von der Richtigkeit der eingereichten Abrechnung ausgeht, ohne diese inhaltlich vollständig zu prüfen. Im privatärztlichen Bereich kann der Irrtum sowohl beim Patienten selbst als auch beim Sachbearbeiter der Krankenversicherung vorliegen. Auch bei bloßer Weiterleitung der Rechnung durch eine Abrechnungsstelle kann ein Irrtum beim Endempfänger angenommen werden – entscheidend ist allein, dass die Abrechnung zur Entstehung eines Irrtums beiträgt. Sonderkonstellationen: Wird die Abrechnung durch automatisierte Verfahren verarbeitet, ist fraglich, ob ein Irrtum im strafrechtlichen Sinn überhaupt entstehen kann. In solchen Fällen kann eher § 263a StGB (Computerbetrug) einschlägig sein. Wird der Sachbearbeiter bewusst getäuscht, obwohl er um die Unrichtigkeit weiß, kann der Irrtum gleichwohl gegeben sein, wenn das Wissen des Mitarbeiters dem abrechnenden System (z. B. Kasse) nicht zurechenbar ist. Vermögensverfügung und Vermögensschaden Die durch Täuschung und Irrtum veranlasste Vermögensverfügung stellt das Bindeglied zwischen dem Irrtum des Getäuschten und dem daraus resultierenden Vermögensschaden dar. Im Gesundheitswesen geschieht sie regelmäßig in Form der Zahlung oder Honorarfreigabe aufgrund der eingereichten Abrechnung. Im Bereich der Privatliquidation liegt die Verfügung in der Zahlung durch den Patienten oder durch seine private Krankenversicherung. Sobald der Patient die Rechnung begleicht oder sie zur Erstattung einreicht und der Versicherer diese übernimmt, ist die vermögensmindernde Verfügung vollzogen. Im GKV-System ist die Konstellation komplexer. Die vermögensrelevante Handlung kann sowohl bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) als auch bei der gesetzlichen Krankenkasse liegen – je nachdem, auf welcher Ebene die Abrechnung technisch freigegeben und vergütet wird. Der BGH lässt beide Varianten zu. Bemerkenswert ist, dass der Schaden – wirtschaftlich betrachtet – nicht zwangsläufig bei der KV oder der Krankenkasse eintritt, sondern faktisch bei den übrigen Vertragsärzten: Durch das gedeckelte System der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (§ 87a Abs. 3 SGB V) führt eine überhöhte Einzelabrechnung zu einer Minderung des Punktwerts für alle . Das unberechtigt vereinnahmte Honorar fehlt im kollektiven Honorartopf und senkt den Vergütungsanspruch der korrekt abrechnenden Kollegen. Auch bei medizinisch durchaus sinnvoll erbrachten Leistungen kann ein Vermögensschaden im juristischen Sinn vorliegen, wenn die formellen Voraussetzungen der Abrechenbarkeit fehlen. „Bei der Berechnung des Schadensumfanges geht das Landgericht zunächst zu Recht davon aus, dass auch für den Bereich nichtärztlicher Leistungen der den Krankenkassen entstandene Schaden in voller Höhe den dem Angeklagten erstatteten Beträgen entspricht. Dem steht nicht entgegen, dass Leistungen sowohl von dem Angeklagten (…) als auch von dem von ihm beauftragten Hilfspersonal (…) in weitem Umfang erbracht worden sind. Dies beruht auf einer für den Bereich des Sozialversicherungsrechts geltenden streng formalen Betrachtungsweise, nach der eine Leistung insgesamt nicht erstattungsfähig ist, wenn sie in Teilbereichen nicht den gestellten Anforderungen genügt (…).“  BGH, Beschluss vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94 Diese Rechtsprechung setzt sich selbst dort fort, wo eine Leistung unstreitig medizinisch notwendig und lege artis erbracht wurde – sie aber wegen formaler Fehler (fehlende persönliche Leistungserbringung, unzulässige Delegation, fehlerhafte Abrechnung) als „wertlos“ angesehen wird. „Für privatärztliche Leistungen, für die es weder einen Verkehrswert noch einen (objektiven) Markt oder einen von den Vertragsparteien frei zu vereinbarenden Preis gibt, bestimmen die materiell-rechtlichen Normen zur Abrechenbarkeit der Leistung, namentlich der GOÄ, zugleich deren wirtschaftlichen Wert. (…) In dem Umfang, in dem die Rechtsordnung einer privatärztlichen Leistung die Abrechenbarkeit versagt (…), kann ihr kein (…) wirtschaftlicher Wert zugesprochen werden.“  BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11 Diese Sichtweise steht in deutlichem Spannungsverhältnis zur wirtschaftlichen Realität und wird in der Literatur kritisch bewertet. Insbesondere ist sie ansich mit dem durch das Bundesverfassungsgericht entwickelten Grundsätzen zu einer rein normativen Betrachtung bei Vermögensdelikten schwer vereinbar: „Ein Vermögensnachteil im Sinne des § 266 StGB setzt zwingend einen Vergleich zweier Vermögenslagen voraus, bei dem sich eine Differenz ergeben muss. (…) Normative Erwägungen (…) dürfen die wirtschaftliche Betrachtung allerdings nicht überlagern oder verdrängen.“  BVerfG, Beschluss vom 23. Juni 2010 – 2 BvR 2559/08 u.a. „Zur Verhinderung der Tatbestandsüberdehnung muss (…) der Vermögensschaden (…) in wirtschaftlich nachvollziehbarer Weise in den Urteilsgründen dargelegt werden. (…) Normative Gesichtspunkte können eine Rolle spielen, dürfen aber nicht die wirtschaftliche Betrachtung verdrängen.“  BVerfG, Beschluss vom 7. Dezember 2011 – 2 BvR 2500/09, 2 BvR 1857/10 Aus Verteidigungssicht ergibt sich hier ein bedeutsamer Ansatzpunkt: Der Nachweis eines tatsächlichen Vermögensschadens ist keineswegs trivial – gerade dann nicht, wenn der Leistungsempfänger durch die (wenn auch formfehlerhafte) Leistung objektiv einen Vorteil erhalten hat und keine (erneute) Inanspruchnahme eines anderen Arztes zu erwarten stand. Der BGH hat dieser Überlegung bisher nur begrenzt Raum gegeben. Zwar erkennt er im Rahmen der Strafzumessung die medizinische Sinnhaftigkeit der Leistung an – nicht aber bei der Schadensberechnung: „Auch eine Kompensation in der Form, dass die Krankenkassen infolge der von dem Angeklagten (…) erbrachten Leistungen Aufwendungen erspart haben, findet im Rahmen der Schadensberechnung nicht statt. Dieser beachtliche Umstand muss jedoch im Rahmen der Strafzumessung in angemessener Weise zugunsten des Angeklagten berücksichtigt werden.“  BGH, Beschluss vom 28. September 1994 – 4 StR 280/94 „Das Landgericht hat bei der Strafzumessung insbesondere erheblich zugunsten des Angeklagten berücksichtigt, dass er fachgerechte ärztliche Behandlungen durchgeführt und objektiv die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht hat.“  BGH, Urteil vom 5. Dezember 2002 – 3 StR 161/02 Im Bereich der Privatabrechnung (z. B. gegenüber der Beihilfe oder PKV) hat der BGH bislang offen gelassen, ob bei objektiv erbrachten, aber formell nicht abrechenbaren Leistungen wenigstens auf Strafzumessungsebene mildernde Aspekte anzuerkennen sind. In seiner späteren Rechtsprechung zeigt sich jedoch eine Tendenz, dies abzulehnen – mit dem Argument, der Täter habe sich den Ausgleich ohne Rechtsgrundlage „eigenmächtig verschafft“: „Ob darüber hinaus bei der Strafzumessung (…) der Umstand tatsächlich erbrachter Leistungen (…) strafmildernd berücksichtigt werden muss (…), oder ob – wozu der Senat neigt – sich dies im Bereich privatärztlicher Liquidation (…) verbietet, (…) bedarf keiner abschließenden Entscheidung.“  BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11 Diese Linie zeigt exemplarisch, wie weit sich die strafgerichtliche Bewertung von der medizinisch-praktischen Logik entfernt hat. Ein formeller Fehler im Abrechnungsgeschehen genügt heute vielfach, um einen vollendeten Betrugsschaden anzunehmen – auch wenn der Patient objektiv behandelt wurde und keine Alternativversorgung erforderlich war. Vorsatz und Bereicherungsabsicht Der Betrugstatbestand erfordert nicht nur die objektive Erfüllung der Tatbestandsmerkmale, sondern auch deren vorsätzliche Verwirklichung – ergänzt um die Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen. Fehlt es an einer dieser subjektiven Voraussetzungen, scheidet eine Strafbarkeit nach § 263 StGB aus. Einen fahrlässigen Betrug kennt das deutsche Strafrecht nicht. Irrtümer, Rechenfehler, unzutreffende Analogbewertungen oder auch mangelhafte interne Praxisorganisation mögen berufs-, zivil- oder vertragsarztrechtlich relevant sein – strafrechtlich führen sie aber nur dann zu Konsequenzen, wenn sie vorsätzlich begangen wurden und eine rechtswidrige Bereicherungsabsicht zugrunde liegt. Der Bundesgerichtshof betont, dass bereits bedingter Vorsatz genügt. Es reicht also aus, wenn der Täter die Verwirklichung des objektiven Tatbestandes für möglich hält und diese billigend in Kauf nimmt – sog. „dolus eventualis“. Die besondere Herausforderung liegt in der inneren Tatseite . Ob ein Arzt bei einer konkreten Abrechnungssituation wusste oder zumindest für möglich hielt, dass er zur Abrechnung nicht berechtigt war, ist häufig nur schwer zu beweisen. Die bloße objektive Fehlerhaftigkeit der Abrechnung ersetzt den subjektiven Tatnachweis nicht. Dennoch sieht die Praxis der Ermittlungsbehörden häufig anders aus: Dort wird mitunter bereits aus der Systematik oder Häufung bestimmter Fehler ein Vorsatz abgeleitet. Indizien, aus denen Vorsatz konstruiert wird, sind etwa: das Fehlen jeglicher Begründung für erhöhte Steigerungsfaktoren, die systematische Verwendung unzulässiger Analogbewertungen, die Dauer und Regelmäßigkeit nicht persönlich erbrachter Leistungen bei gleichzeitiger Unterzeichnung durch den Arzt, interne Schulungsmaterialien oder organisatorische Anweisungen zur Erhöhung von Fallzahlen oder Scheinleistungen. Die Schwelle zum Vorsatz ist dann noch nicht überschritten, wenn sich etwa: eine Abrechnungsposition innerhalb eines Auslegungsspielraums der GOÄ oder EBM bewegt, formale Anforderungen objektiv unklar oder uneinheitlich geregelt sind, oder der Arzt sich zuvor auf eine sachkundige Auskunft (z. B. Abrechnungsstelle, Kassenärztliche Vereinigung, ärztlicher Abrechnungsberater) verlassen hat. Die Absicht rechtswidriger Bereicherung verlangt darüber hinaus ein zielgerichtetes Handeln auf einen Vermögensvorteil. Der Täter muss nicht nur mit der Zahlung rechnen, sondern diese als eigene Bereicherung anstreben – im Wissen, dass ihm der Betrag tatsächlich nicht zusteht. Im Unterschied zum Vorsatz, der sich auf alle objektiven Tatbestandsmerkmale beziehen muss, ist die Bereicherungsabsicht ein überschießendes Element und erfordert zielgerichtetes Wollen. Die Beweisbarkeit dieser Voraussetzungen ist – insbesondere bei Ärzten ohne Vorstrafen und mit plausibler Dokumentation – häufig schwach. Der BGH hat dennoch klargestellt, dass auch ein konkludentes Verhalten, aus dem sich eine Akzeptanz der rechtswidrigen Vorteilszuwendung ergibt, genügen kann: „Wer eine Leistung einfordert, bringt damit zugleich das Bestehen des zugrunde liegenden Anspruchs (…) hier also die Abrechnungsfähigkeit der in Rechnung gestellten ärztlichen Leistung zum Ausdruck.“  BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11 Auch hier gilt jedoch: Die objektive Inanspruchnahme einer Zahlung ersetzt den subjektiven Tatnachweis nicht. Vielmehr müssen die Ermittlungsbehörden zumindest konkrete Indizien beibringen – etwa durch: Aussagen von Angestellten zur internen Abrechnungspraxis, Äußerungen des Beschuldigten selbst (Vernehmung, informatorische Gespräche), Dokumente mit Hinweis auf bewusste Umgehung von Abrechnungsvorgaben. Für die Verteidigung ergeben sich hier entscheidende Ansatzpunkte: Der Nachweis des subjektiven Tatbestandes ist nicht trivial – insbesondere dann, wenn die Abrechnung zwar objektiv unzutreffend war, sich aber in einem rechtlich nicht eindeutig geregelten Bereich bewegt oder die Abweichung plausibel erklärbar ist. Eine bewährte Verteidigungsstrategie besteht daher darin, frühzeitig den Kontext der Abrechnungsentscheidung zu rekonstruieren – inklusive der betriebsinternen Organisation, etwaiger Delegation und bestehender Dokumentation zur ärztlichen Tätigkeit.